Pourquoi la chirurgie esthétique n’est pas souvent prise en charge par les assurances maladies ?

Selon des chiffres du ministère de la Santé, les français ont dépensé quelque 16,5 millions d’euros pour la chirurgie esthétique et les traitements mini-invasives rien qu’en 2019, et l’on peut dire sans risque qu’une bonne partie de ce chiffre a été une dépense personnelle pour les patients. Avec des coûts moyens allant de 3 800 euros pour une augmentation mammaire à plus de 8 000 euros pour un lifting, la chirurgie esthétique n’est pas une petite dépense et la plupart des traitements (chirurgicaux ou autres) ne sont pas couverts par l’assurance maladie.

Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’exceptions à la règle. Alors que les opérations électives de nature purement esthétique seront toujours effectuées en dehors du domaine des compagnies d’assurance, les procédures de chirurgie plastique qui peuvent être classées comme « médicalement nécessaires » font souvent partie des polices d’assurance.

Alors, qu’est-ce qui rend une chirurgie invasive ou non invasive médicalement nécessaire et, par conséquent, couverte par un plan d’assurance maladie ?

Qu’est-ce qui rend une procédure « médicalement nécessaire » ?

En juin 1989, L’OMS a adopté les définitions suivantes de la « chirurgie esthétique » et de la « chirurgie reconstructive » qui sont utilisées par les compagnies d’assurance maladie pour déterminer la couverture.

  • Chirurgie esthétique : Pratiquée pour remodeler les structures normales du corps afin d’améliorer l’apparence et l’estime de soi du patient.
  • Chirurgie reconstructrice : Pratiquée sur des structures anormales du corps, causées par des défauts congénitaux, des anomalies de développement, des traumatismes, des infections, des tumeurs ou des maladies.

En théorie, les définitions sont noires et blanches : les procédures cosmétiques ne sont pas médicalement nécessaires ; les procédures de chirurgie plastique et reconstructive le sont. En réalité, il y a pas mal de zones grises. De nombreuses procédures ont un double objectif qui traite à la fois un souci esthétique et un problème de santé fonctionnel. Si le prestataire peut documenter l’élément médicalement nécessaire de la procédure et toute mesure corrective non chirurgicale prise auparavant pour corriger le problème de santé, l’assurance maladie ou l’assurance privée peut très bien en couvrir le coût.

Quelles procédures peuvent être couvertes par l’assurance

Afin de documenter avec succès la nécessité médicale d’une procédure, les prestataires doivent prouver que la chirurgie qui intéresse le patient répond directement au(x) problème(s) de qualité de vie entourant la partie du corps ou le problème de santé en question. Ce processus implique :

  • La présentation de preuves photographiques (pas seulement une explication écrite) à la compagnie d’assurance
  • Prouver que des remèdes non chirurgicaux ou sans procédure ont déjà été explorés

Bien que les normes exactes puissent varier selon les compagnies d’assurance, les assurances proposent un critère recommandé pour faire la distinction entre une procédure de chirurgie esthétique et une chirurgie plastique ou reconstructive que les prestataires peuvent utiliser pour expliquer les traitements qui ont un double objectif esthétique et fonctionnel. Mais qu’est-ce que cela signifie en termes simples ? Vous trouverez ci-dessous un guide des procédures chirurgicales et non chirurgicales qui peuvent parfois être prises en charge par les assurances.

Abdominoplastie et assurance maladie

Les chirurgies de perte de poids (pensez aux manchons gastriques, aux anneaux gastriques de laparoscopie et aux pontages gastriques) sont souvent couvertes par les assurances pour les patients qui ont un indice de masse corporelle (IMC) élevé associé à des comorbidités comme les maladies cardiaques ou le diabète de type 2. À la suite d’une perte de poids importante, il existe quelques chirurgies esthétiques qui peuvent être considérées comme des procédures fonctionnelles afin d’améliorer la qualité de vie d’un patient :

  • L’abdominoplastie : Une plastie abdominale combine généralement l’élimination de la graisse (c’est-à-dire la liposuccion) avec l’enlèvement et/ou le resserrement de la peau, ce qui peut être nécessaire pour les patients à la suite d’une perte de poids importante.
  • Panniculectomie : Cette procédure chirurgicale permet d’enlever l’excès de peau chez les patients qui ont perdu beaucoup de poids (naturellement ou par une procédure bariatrique).

Bien que la couverture d’assurance d’une panniculectomie ou d’une plastie abdominale ne soit pas aussi courante que la chirurgie d’amaigrissement, elle peut être jugée médicalement nécessaire si le patient souffre, s’il est incapable de participer à des activités normales ou s’il risque de développer une affection cutanée.

Assurance te chirurgie du nez

Tout comme vous avez probablement un ami qui « voulait » se faire refaire le nez, vous connaissez probablement quelqu’un qui « avait besoin » d’une rhinoplastie. Les difficultés respiratoires, les saignements de nez et les problèmes de sinus ne sont que quelques-uns des problèmes de santé qui peuvent conduire un patient à avoir besoin d’une opération du nez. Après avoir prouvé que les alternatives non invasives (comme le spray nasal) sont inefficaces, l’assurance peut couvrir une partie ou la totalité de la procédure.

D’un point de vue médical, la procédure chirurgicale qui corrige une déviation de la cloison nasale (une cause fréquente de problèmes respiratoires) est connue sous le nom de septoplastie et ne concerne que le fonctionnement interne du nez. Cette intervention, qui est presque toujours couverte par les assurances, n’a aucune incidence sur l’apparence du nez. Dans certains cas, une rhinoplastie qui améliore la forme ou l’esthétique de la structure externe du nez peut être considérée comme médicalement nécessaire. Dans le cas contraire, les patients qui souhaitent apporter des modifications esthétiques (en plus des améliorations fonctionnelles) peuvent devoir payer de leur poche cette partie.

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Gabrielle

A propos de l'auteur: Gabrielle

Journaliste indépendant, obskuremag.net est mon blog personnel que j'entretiens depuis plusieurs années.

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